推动的变革通常需要数年时间才能完成，但随着周围环境的变化，可以通过每天立即采取行动来完成。事实上，精益思想可以很快产生巨大的效果——这正是世界各地的医疗组织现在所需要的。
作者：
巴塞罗那精益管理研究所cristina adalid fontcuberta；
巴西精益研究所fláviobattaglia；
澳大利亚精益企业denise bennett；
巴塞罗那精益管理研究所oriol cuatrecasas；
波士顿精益企业研究所的alice lee；
巴西瓦莱州oncologia do vale研究所的carlos frederico pinto博士；
阿根廷科尔多瓦心脏模型研究所javier sala mercado博士。
翻译：冯枫，精益医疗项目经理
translated by feng feng, project manager of lean healthcare in lean enterprise china
一个由精益实践者和培训师组成的全球精益联盟分享了一套医院可以使用的精益医疗技巧，可以帮助他们抗击covid-19。covid-19流行正在把世界各地的医疗系统推向极限，尽管卫生保健专业人员作出了巨大的努力，但依然是不够的。来自受灾最严重的地区的反馈告诉我们急诊科已经饱和了, 医院努力对待每一个人但是由于大量患者被送进icu, 疲惫的医护人员常常被迫在没有足够的个人防护装备的环境里工作。作为全球精益医疗委员会，我们支持世界各地的医疗机构运用精益思想和实践来应对这场危机。分享我们在四大洲的精益思想实例，以下提出的七个精益医疗理论都有一套可实操方法，能真正帮助医疗团队更有效地处理这个应急情况。
- 设计患者流程
- 可视化管理
- 安全、质量、效率的标准作业
- 简化、结构化交流周期
- 通过人员发展计划快速培养技能
- 审查优先事项以确保工作资源分配
- 提升员工的能力并给与员工保护
1 设计患者流程
- 了解每个患者流程的需求和速度。
- 可视化方式展示新设计的流程，帮助医护人员、患者及家属更好地理解和共享。
- 物理隔离流程，确保关键患者能够获得专用资源，这样他们就不会与其他患者出现交叉感染。把有呼吸道症状的病人和没有呼吸道症状的病人分开。减少流程节点的数量可以减少患者流动时控制的复杂性。
- 为每个流程制定一个计划:例如，症状轻微的新型冠状病毒患者和症状严重的新型冠状病毒患者。
- 鼓励“拉动”，让一线的护理人员积极把患者转移到正确的地方。当患者从重症监护病房转出，就可以让下一个患者进来。尽可能地保持下游流出能力。
- 将高技能的专业人员分配到流程的交叉点和做出关键决策的区域(如分诊)。
例1-阿根廷：在科尔多瓦的一家医院里，为了将冠状病毒患者和普通患者的流程分开，把心脏康复中心改造成了专门的covid-19诊疗区。在这个区域(位于一个独立的建筑内)，我们绘制了患者、医生、护士、技术人员、材料和信息的流动图，进行改进，减少接触，减少患者人均消耗ppe（个人防护设施）的数量。我们知道，当感染人数上升，出现严重或危重病例时，我们将不得不将covid-19患者送进医院。将隔离区域分为三个不同的阶段，以避免任何进一步传播感染的风险。
例2 -西班牙。这个简单的图形描绘了加泰罗尼亚一家医院中covid-19患者的治疗过程。
例3 –美国：马萨诸塞州的一个社区卫生中心结合了不同地点的工作流程，以减少员工和患者的感染风险。
2 可视化管理
- 共享清晰可见的工作说明，以便每个人都知道该做什么和如何做。
- 在每张床上放置可视化图示，最大程度地减少获得必要信息的时间。 目的是通过视觉传递的方式，一目了然地提供所需信息。
- 对区域、路径和分类使用不同的颜色代码，以明确当前区域的标准和用途。这个方法可以适应快速变化，路径可以在需要的情况下随时扩展或减少。如此一来，每个人都能跟上形势的发展。
- 使用简单的图像快速培训专业人员。
- 将可视化管理纳入到通信交流中。
例1 –澳大利亚。澳大利亚医院的团队在其“指挥中心”和周围的走廊上都装满了白板，以增加计划的透明度。现在，可以立即看到团队正在做什么以及发生了什么。他们将其与常规的操作相结合，对照甘特图可视化的进度，检查关键指标并解决障碍。将当天的工作可视化并进行分配。工作人员的常见问题以及耗材的使用状态也会显示出来。 covid-19的所有患者流程均已进行可视反应。他们图上进行实时更改，不断思考如何应对和照顾这些患者。其他团队会定期去看他们在做什么。通过可视化，可以加强领导计划与一线工作的高效链接。
例2 –阿根廷。在阿根廷医院中，关于在进行covid-19测试期间如何穿上防护装备的可视化说明，贴在墙上，也贴在检测包的内部（盖子内侧），以确保专家们不会遗漏任何步骤。
例3 –西班牙。例明每张床的检查清单，以确保专业人员在工作场所对他们所需的所有信息了如指掌。
3 确保安全，质量和效率的标准作业
例1 –澳大利亚。澳大利亚医院的执行领导每天都去各个工作场地，与一线员工直接沟通并表示尊重。
例2 –西班牙。彩色标签在巴塞罗那的一家医院中使用，表明医疗人员部署在不同的区域。当医生/护士呈现covid-19呈阳性反应并且必须回家进行自我隔离时，他们将相应的人员标签放置到塑料文件夹。 这将立即告知团队需要更换接替人员。 （截至4月6日，西班牙约有19,400名医护人员感染了冠状病毒。）
例3 –美国。马萨诸塞州的一家医疗保健组织将其高级领导和经理们组成两个平行的团队，专门致力于两个不同领域，在保证员工正常工作的情况下减少管理团队中交叉感染的可能性。 该模式很快被护理团队学习使用。
例4 –阿根廷。科尔多瓦医院的危机委员会制定了一套covid-19防疫准则，医护人员通过手机点击组织发布的url代码链接可随时访问。 这些准则包括定义，协议，流程图，标准流程等。最重要的是，它展示的是“动态”文档，随着数据/信息的更新，团队会面对新挑战，文档将不断更新。 在这种特殊情况下非常重要，因为我们需要快速了解这个新的疾病。
例5 –巴西。在圣保罗附近的一家医院中，为covid-19患者插管所需的所有材料均以标准试剂盒的方式进行整理。
4 简化、结构化的交流方式
- 实施日常管理系统，在各个管理级别，组织定期的简会，使人们为轮班或一天的特定情况做好准备。
- 创建可视化的董事会，对于瞬息万变的每天，通过可视化的方式对可能面对困难进行预测和决策，从而积极主动地采取预防措施。
- 鼓励人们随时交流遇到的问题、困难和改进机会
- 通过保持团队合作来实现更好的沟通
案例1–澳大利亚。这家医院使用的日常管理系统做出的重要贡献就是：确保一线团队每天就其关注的问题进行沟通。增加了对前线会议的关注，每天收集关注、反馈和关键信息。病房碰头会议分为两部分: 一是换班开始时的安全碰头会(时长5分钟) ，二是高层领导为回应团队成员的担忧与问题而召开的碰头会。这就为团队在紧张的工作中的协作创造了沟通机会。会议是沟通和相互支持的重要组成部分，在特殊时期，为了确保员工安全，重新设计了碰头会，在保持距离的情况下，确保碰头会的正常进行。
案例2-西班牙。加泰罗尼亚医院“指挥中心” 使用不同的颜色在看板上表示应对covid-19紧急情况的不同区域。 随着情况的发展，董事会每天或者每周更新一次。
案例3-西班牙。通过不同的符号在视觉上识别covid-19阳性患者和等待测试结果的患者。 符号还能帮助识别是否已通知患者家属。
5 通过人员发展计划快速培养技能
- 规划入职方式并培训新的团队成员。
- 利用可视化标准进行快速培训，并进行现场评估以评估是否达到标准。
- 将正确的信息恰到好处的带给专业人士。 并非每个人都需要立即了解所有内容，以避免信息过多，而是让人关注到他们应该关注的重点。 同时，透明度是关键，每个人都应该对公司里发生的事情有所了解。
- 有条理的总结每天的工作。因为进一步的进步和学习，可以节省第二天大量的时间。
- 认识到每一个小改进的重要性，并理解快速行动会伴随快速改善，这正是获得成功的途径。
例1-阿根廷。阿根廷收到的资料显示：最早中国患者的主要症状为发烧和咳嗽，但是在美国和阿根廷，有几例covid-19病例表现出不同的症状（例如头痛，乏力，腹泻和轻微咳嗽症状）。 病毒可能在不同的地方以不同的形式表达自己，这就是捕获数据很重要的原因。 在阿根廷的一家医院中，对于每位疑似covid-19的患者，研究小组使用平板电脑记录每个检查室的症状，然后上传到google云端硬盘上。 这些信息（症状，出现的时间等）将实时更新，它对于快速学习非常有用。
例2 -西班牙。在每个重要得操作和配合阶段，通过可视化的方式对团队成员进行培训。
6 审查优先事项以确保工作资源分配
- 取消并重新安排所有非紧急预约和可选程序。如果可行，让一些患者使用远程医疗。
- 让大多数患者在来到急诊室之前，进行分流和预检。
- 将团队成员重新部署，为最关键的流程提供支持。
- 将年轻专业医护人员安排在与患者、老人和有风险的人进行远程互动，并为患者提供远程医疗支持。
- 使用非冠状病毒病紧急情况的历史数据进行预期数量估计。
例1–美国。在马萨诸塞州，一个有160个床位的社区医院已经被改造成一个covid-19专用医院，这是美国第一家将病人进一步细分并防止在医院内的病人和工作人员社区进一步传播的医院。这也使得城市的急诊科和医院能够满足其他感染风险较低的重症患者的需要。他们在停车场外面的移动帐篷里进行分类和测试。韩国和英国等其他国家，也已经建立了免下车测试中心。
例2-美国。马萨诸塞州的一家医院与一家门诊社区卫生中心合作，为他们的非冠状病毒住院的患者提供医疗服务，以保持患者的正常流动。
例3-阿根廷。在科尔多瓦的一家医院, 主要接诊心血管疾病患者(总数的一半以上), 这是一个高危covid-19感染并发症。通过分析急诊室2019年的月/季度需求，以了解未来几周的急诊突发情况，有助于他们为covid-19应急工作做好准备。
7 提升员工的能力并给与员工保护
- 给人们休息的时间。这可与避免员工过度疲劳从而工作中出现错误。限制工作时间，制定更合理的轮班计划，这样团队才能进行“马拉松”赛跑。
- 通过评估员工的年龄、心里、精神、知识储备来分配任务。尝试对多个领域的员工进行交叉培训，这些多技能员工可以被灵活的调配。
- 创建一个对不同级别的需求进行资源分配的计划(例如，添加新的icu床到covid-19治疗流程中)。当需求增加时，逐渐地配置新资源（设备、空间等）。从一开始就分配所有资源可能会导致效用浪费。
- 计算每个流程、程序和场景所需要的资源。
- 不要害怕从头开始——使用5s和3p等工作场所组织技术建立空间，为每个流程、场景创建标准。
- 确保专业人士在需要的时候随时可以获得材料。减少搜索和寻找是关键。
例1-阿根廷。自1977年以来，科尔多瓦医院的医生工作时间首次不超过12小时，护士工作时间首次不超过8小时。截至3月28日，年龄在60岁以下的一线工作人员被分为三组: 前两组工作五天(一组工作时间为上午8时至晚上8时，另一组工作时间为晚上8时至早上8时); 在那之后，夜班人员回家并隔离五天(以防出现任何症状)，第三组人员进入。白天组将移到晚上组，依此类推。此外，还计划管理不同级别的covid-19患者，并将covid-19患者的护理分为三个不同阶段和区域。
例2-美国。波士顿的一名icu护士注意到，她和她的同事为了调整或响应静脉泵，在进入和离开icu病房时，需要使用较多的个人防护设备。她提出了建议并得到批准，测试将所有的静脉泵移出房间，移到门口的过程，使护士更快地完成这部分工作。显然，护士仍会穿上防护装备，但这样可以减少进入/退出房间的次数。
例3-巴西。一家医院提出了一个三层的计划，为covid-19危机的不同阶段做准备。
例4–阿根廷。在3月23日住院部第一例疑似covid-19病例被证实为阴性后，科尔多瓦的医院意识到不必要使用了大量的ppe（个人防护设施）来隔离患者和看护者，并决定审查其流程，以最大程度地减少员工接触和个人防护装备的使用。他们绘制了第一位患者的所有接触点，并合并或消除了一些接触点。改善之后，该团队连续10天有10个接触点，24小时内ppe（个人防护设施）使用量减少了57％。对于icu患者，最初的设计是每24小时为每位患者提供60个接触点，现在7名covid-19 icu患者每24小时约20个接触点。
精益和covid-19
推动的变革通常需要数年时间才能完成，但随着周围环境的变化，可以通过每天立即采取行动来完成。事实上，精益思想可以很快产生巨大的效果——这正是世界各地的医疗组织现在所需要的。
希望这篇文章能够影响到全球的医疗专业人员，尤其是那些从未听说过精益思维的人，因为他们正在为应对新冠肺炎病例做。对于初次接触精益思维的人，可能会感受到与平时的工作方式有很大的不同，但尝试是有必要的。这将是一项投资，以增强应对covid-19带来挑战的能力。我们有几十年帮助医疗卫生组织改革的经验，相信这些措施可以为抗击covid-19这一威胁作出重大贡献。
我们目前的共同目标是“拉平曲线”——减缓covid-19的传播，以便能够使医院的病例量达到平衡，能够挽救更多的生命，并有时间获得所需的额外供给。简而言之，这是一个全球性的问题，会对医疗体系产生深远影响。在我们许多国家上演的ppe（个人防护用品）灾难表明，这场危机也将迫使我们重新思考生产和处理关键设备的方式。我们认为，在世界应对这一紧急情况并开始重新部署疫情过后的新生活时，