当年，nasa刚刚发布了备受关注的对丰田汽车突然意外加速（sua）指控的报告， ( www.nasa.gov/topics/nasalife/features/nesc-toyota-study.html) 裁决就在里面。丰田的电子节气门控制系统的原因被排除掉了。根据此次研究的团队领导者、主任工程师michael kirsch的论述，30位nasa工程师通过10个月的研究发现“没有证据表明是电子系统的故障引起了意外大幅加速。”这表明突然意外加速是由于“踏板误操作”导致，或称为错误驾驶。
所以这次导致丰田召回1千万辆汽车的事故成为了在工业史上由于最小的技术故障而导致的最大危机。现在我们有了可实证的证据，而不是由政客、媒体专家和律师根据假设、流言蜚语的影射和恐惧做出的推论。
为了进一步澄清nasa的报告（受美国高速公路安全管理局委托），jeff liker 和 tim ogden的新书《危机下的丰田》（你可以通过mcgraw hill出版社预订）即将出版，书中进一步揭示了整个危机中的事实和机会主义者如何草率下结论的。我紧密地关注了整个事件的进展（“坏人丰田”，“丰田的烦恼：和复杂性这个魔鬼的斗争”，“robert cole的观察”，“和jeff liker的对话”，“这不是危机，而是你如何应对”，“底特律汽车展的阴影”），但还是从《危机下的丰田》中看到了很多有洞察力的信息。
这些新的资源清晰显示了事件是如何螺旋发展失控的。导致这次召回危机的关键事件是，2009年saylor家庭在圣地亚哥由于驾驶代用的雷克萨斯引起的死亡惨剧。这次事故被媒体快速传播了出去，并被解释为电子系统故障导致的突然意外加速。事实的真相是销售商在车内放置了一块过大的用于suv的多功能脚垫，并且没有将其固定。脚垫卡住了加速油门，引起了事故。这次事件和随之引起的公众关注，滚雪球一般给丰田带来全球危机，包括国会听证会、全世界各地的公开道歉和一千万（几百万左右）辆的汽车召回。
对丰田技术指控的事件不断发酵，而真相很快被公之于众。再次，这些报告表明在任何品牌的任何汽车中，从没有发现一起电子故障导致的突然加速。更重要的是丰田的特定问题：1. 只有两起由“脚垫卡住”而引起的严重车祸（上面提到那起事故和2007年导致一人死亡的凯美瑞事故）。2. 在美国发生的“踏板粘滞”故障来源于丰田的少量现场技术报告，其中只包括12辆汽车（其余的肯定还有，但没有被确认，而且所有其他品牌和型号的汽车肯定也有）。踏板粘滞不会导致突然加速，它们只是恢复到空载状态比较慢而已（并且试验表明踏板粘滞情况下的刹车距离和踏板正常时一样）。就为了这个，一千万辆的召回。
所以……案子结束了？还没这么快。技术方面，nasa的发现可能免除对丰田这些年来最严重的指控。并且我们不会轻易放过这家公司。还有很多的证据表明这家公司的运营没有达到它赖以成名的卓越水平。并且，我认为我们对丰田公司保持的高期望没有问题。
丰田是一家有独特问题处理方式的公司。丰田方法的精髓是基于尊重的承诺：承诺卓越并基于对人与事实尊重的持续改进。丰田对追求卓越的深远贡献在于对暴露和处理问题全方位的承诺。所以，对很多人来说，丰田正在发生的危机有点成为了一个谜。如果没有技术问题，丰田在为什么道歉呢？从一开始丰田的回应就让很多人困惑。
这次危机也质疑了公司近期业绩和决策的其他方面，包括过去十年来的快速扩张。公司的扩张速度已经超越了它开发组织和培养员工的能力。那些都很明显，很多观察者将其称之为问题的“根本原因”，并且丰田也承认了这些。但是，为什么丰田决定如此快速的增长？并且，既然已经决定，员工培养和组织发展跟上这个速度的困难之处到底是什么？现在，暴露这些问题可以导致一些有趣的洞见。
从危机一开始，丰田就试图找到这个问题以及出现的混乱的技术原因。随着nasa报告的公布，说明丰田对问题的技术评估是正确的。丰田的工程师从一开始就在处理这个事件。丰田的工程师被培训过全方位看待问题。一直是这样，全方位的。所以，对做出判断的工程师来说，看起来不需要仓促行动。事实上，仓促行动严格地讲是错误的。他们面前的所有证据都表明，这不是一个技术（他们所关心的）问题。为了进一步的确认或者可能有不同的结论，需要更多的事实。多年来严格要求的问题解决和文化熏陶告诉他们，不要匆忙下结论——检验事实，相应的确定因果关系和判断，然后制定行动计划。
然而问题的性质很快从技术问题转变成一种非常不同的类型：人类（客户和员工）行为，顾客期望和感受，沟通和信任的细微差别。随着丰田对问题技术细节的持续关注，看来它不知道该怎样看待客户越来越多的关注。
那就是我为什么认为丰田确实应该为自身的混乱负全部的责任，没有任何借口。无论问题大小，问题本身并不重要，重要的是你怎么应对它。而且丰田在危机的初期并没有很好的应对措施。公司会在未来几年为此付出巨大代价。罗伯特 科尔（robert cole），一位终身研究质量问题的专家，在一份发表前的文章草稿中指出，“不管是媒体炒作还是政客们试图将问题政治化，客户的感受才是最终的裁决者。因此，那些客户的感受转化为丰田有严重质量问题。”（引用得到了作者的允许）
所以，本质上，那就是丰田跌倒的地方，事件发生和终结的地方——客户。丰田的工程师是“对的”——他们的汽车没有什么严重不安全的地方（事实上，从工程技术或制造的角度没有问题），但是事件的发展导致问题迅速转向非工程技术方向而是倾听和尊重客户的问题。客户第一。丰田的一些部门在尽他们的全力去倾听客户。但是那些部门的建议却没有被决策者听进去。
客户很担心和焦虑。而丰田的行动不足以减轻他们的顾虑。
“客户的感受才是最终的裁决者。”——这就是故事的结尾。
所以，这些讨论对我们日常工作有什么意义，从最实际的角度来说？让我们回到开头，从圣地亚哥的雷克萨斯失控，这个引人注目的事件开始。事故中的汽车是一辆代用车，由于车主汽车维修而借出代用的。事实证明，有问题的车辆在saylor发生事故的几天前，也在另一位驾驶者身上发生了同样的问题。在之前的事故中，那位驾驶者惊恐中费了很大的力气才停住了汽车。他将脚垫移开后继续开车，然后就没再发生问题了。但是，然后，根据liker和ogden的表述，令人吃惊的一连串悲剧发生了。
“当他把车移交给经销商，bernard告诫接待员这辆汽车的脚垫有问题，会让汽车加速失控。他回忆当时这样告诉接待员：“我认为是脚垫引起的事故，你应该告诉相关人员。”他的警告没有被听取。显然接待员认为bernard会将他的事情告诉服务技工；bernard认为接待员会告诫相关人员这个事情。三天后，mark saylor登上汽车，车里还是有问题的脚垫，没有安全保障，并且开走了。”
所以，没有发生的事情和发生的事情一样重要。应该在第一次事故后就解决这个问题的服务技工由于双方都假设对方会告诉他，而从没有得到任何指示。（从精益的角度看待这个问题，参看我的专栏——“技术问题还是人的问题？”）问题的背后有很多原因，但你应该去读一下liker和ogden书中的原文。
所以，接待员就是那只没有煽动翅膀的蝴蝶（指蝴蝶效应），而导致了巨大的危机。但是，不要搞错——这里的经验教训并不是要责怪她。如果学生没有学会，说明老师没有教好。如果丰田认为自己有特殊的处理问题的方式，就必须要使组织中的所有员工都具备这种处理问题的能力。
所以更进一步的教训是关于丰田方式和丰田生产系统的。丰田杰出的精益实践还是一个典范，任何个人或组织想要达到同等的卓越水平，丰田都是一个耀眼的参考模板。但是，真正的卓越不止于装配线，或者将自己限制于工程实验室或者管理者办公室。卓越会延伸到方方面面。从工程师到接待员。在满足客户上，最弱的一环决定了你的最强实力。任何我们称之为“丰田方式”或者“你的方式”的事物就是对怎样做所有事情的实现，这些事情包括：设计、制造、销售、服务、人事制度的制定、确保遵守法律。对我们的员工和客户敞开大门。这些都很重要。
约翰 舒克 主席和首席执行官 精益企业研究院